胸腔积液
简介
在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动中起着润滑的作用。
在病理因素下，任何任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。
临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。
病因
胸腔积液是常见的内科疾病，肺、胸膜和肺外疾病均可以引起。临床上常见的及发病机制为：
胸膜毛细血管内静水压增高体循环静水压的增加是生成胸腔积液最重要的因素，如充血性心力衰竭或缩窄性心包炎等疾病可使体循环和(或)肺循环的静水压增加，胸膜液体滤出增加，形成胸腔积液。单纯体循环静水压增加，如上腔静脉或奇静脉阻塞时，壁层胸膜液体渗出超过脏层胸膜回吸收的能力，产生胸腔积液，此类胸腔积液多为漏出液。
胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症或邻近胸膜的组织器官感染、肺梗死或全身性疾病累及胸膜，均可使胸膜毛细血管通透性增加，毛细血管内细胞、蛋白和液体等大量渗入胸膜腔，胸水中蛋白含量升高，胸水胶体渗透压升高，进一步促进胸腔积液增加，这种胸腔积液为渗出液。
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、急性肾小球肾炎、粘液性水肿、肾病综合征、肝硬化、慢性感染等蛋白合成减少或障碍性疾病，导致血浆白蛋白减少、血浆胶体渗透压降低，壁层胸膜毛细血管液体滤出增加，而脏层吸收减少或停止，形成漏出液。
壁层胸膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流系统发生异常或癌栓、寄生虫阻塞、或外伤造成淋巴回流受阻，则易产生高蛋白的胸腔渗出液。常见的原因有癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。
损伤性胸腔积液食管破裂、胸导管破裂、主动脉瘤破裂等原因，胸腔内出现血性、脓性(继发感染)、乳糜性胸腔积液。
医源性胸腔积液药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷压过大、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置放术、骨髓移植、腹膜透析等医疗和检查手段，都可以引起渗出性或漏出性液体。
症状
积液量少于0.3升时多不明显；若超过0.5升，患者可感到胸闷。体格检查时，会发现局部叩击呈浊音，呼吸的声音减低。积液量多时，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难会逐渐加剧甚至可能发生心悸。呼吸困难最常见的，多伴有胸痛和咳嗽。病因不同其有所差别。
结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛、随着胸水量的增加胸痛可缓解但可出现胸闷气促。
恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，常伴有消瘦、呼吸都或者原发部位肿瘤等。
炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛、咳嗽、咳痰及发热。
心力衰竭所致胸腔积液此种积液为漏出液，常伴有心功能不全的其他。
肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛等。
做哪些检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查 外观、气味1、漏出液透明清亮，静置不凝固。
2、渗出液多呈草黄色、稍浑浊、有凝块。
3、血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样。多见于肿瘤、结核、和肺栓塞。
4、脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。
5、乳状胸液为乳糜胸。
6、若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。
7、黑色胸液可能为曲菌感染，黄绿色胸水常见于RA。
细胞胸膜炎症时，胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×10[6]/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×10[6]/L。脓胸时白细胞多达1000×10[6]/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或恶性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×10[9]/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液，应谨慎鉴别。红细胞超过100×10[9]/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸液中约有60%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中常低于1%。系统性红斑狼疮并发胸积液时，其胸液中抗核抗体滴度可达1：160以上，且易找到狼疮细胞。
pH正常胸水PH值接近7.6。PH降低见于脓胸、食管破裂、RA积液等。结核性和恶性积液也可以见降低。
病原体胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%，巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。
葡萄糖测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。
蛋白质渗出液的蛋白含量较高，胸液/血清比值大于0.5。漏出液蛋白含量较低（<30g/L），以白蛋白为主，黏蛋白试验（Rivalta试验）阴性。
类脂乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（>4.52mmol/L），呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色、但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。“乳糜样”或胆固醇性胸液（胆固醇>2.59mmol/L），与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎，恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）。
酶渗出液胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎症越明显。
胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎，恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于血清中含量。
腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。
免疫学检查结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达90%，且以T4（CD+4）为主。恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，提示恶性胸腔积液患者胸腔层局部免疫功能呈抑制状态。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。
肿瘤标志物在恶性胸水中癌胚抗原水平升高较血清出现得更早且更显著。若胸液CEA值>15～15μg/L或胸液/血清CEA>1，常提示为恶性胸液。恶性胸液中铁蛋白含量增高，可伴为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。
类脂乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（>4.52mmol/L），呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色、但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。“乳糜样”或胆固醇性胸液（胆固醇>2.59mmol/L），与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎，恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）。
免疫学检查结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达90%，且以T4（CD+4）为主。恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，提示恶性胸腔积液患者胸腔层局部免疫功能呈抑制状态。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。
胸膜活检经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。必要时可经胸腔镜进行活检。
X线和核素检查其表现与积液量和是否包裹或粘连有关，检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内和胸转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结病变，有助于病因诊断。
超声检查可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包囊性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。
胸腔镜或开胸活检对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%～100%，为拟定治疗方案提供依据。
支气管镜对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。
鉴别
胸腔积液的诊断和诊断通常分三个步骤，即：确定有无胸腔积液；区别漏出液和渗出液；寻找胸腔积液的原因。
临床上胸腔积液常须与风湿性胸腔积液、心性胸腔积液、肾性胸腔积液、胸膜增厚、液气胸、肝性与胰性胸腔积液相。
治疗方法
结核性胸膜炎 一般治疗主要为休息、营养支持和对症治疗
抽液治疗结核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽取胸腔内积液或者肋间插管引流。可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，使患者体温下降。每次抽液量不应超过1000毫升，一般情况下，抽胸液后，一般没必要向胸腔内注入药物。
抗结核治疗常见的抗结核药物有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺等。科学的选择抗结核药物，进行早期、联用、适量、规律和全程用药的规划化治疗。
糖皮质激素糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。
类肺炎性胸腔积液和脓肿前者一般积液量较少，经过有效的抗生素治疗后可以吸收，积液多者需要进行胸腔穿刺抽液。治疗原则是控制感染，引流胸腔积液以及恢复肺功能。
此外，应该给予高能量、高蛋白以富含维生素的食物，及时纠正水电解质紊乱和酸碱平衡。
恶性胸腔积液恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并症，如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。患者常因大量积液的压迫出现严重呼吸困难，甚至导致死亡。因此，对于这类患者需反复胸腔穿刺抽液。因此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。
全身性抗肿瘤化学治疗恶性胸腔积液病变不仅局限于胸腔局部(除原发胸膜恶性肿瘤外)，因此，对于全身性抗肿瘤化疗较为敏感的恶性肿瘤，如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌等经全身性化疗约1/3患者胸腔积液消失。
胸腔局部治疗 胸腔内注入抗肿瘤药物通常采用肋间切开引流尽可能将胸腔积液排空，经引流管注入抗肿瘤药物，如阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的。这有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，可以引起胸膜粘连。
胸膜腔注入生物免疫调节剂如短小棒状杆菌疫菌(cp)，链球菌722制剂(沙培林0K-432)、胞必佳，IL-2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)。
胸膜粘连术采用四环素(每次<2g)、滑石粉(每次<5g)、多西环素等粘连剂，使胸膜粘连、胸膜腔闭锁，阻止胸腔积液复发。
对于胸腔内注射抗肿瘤药物或胸膜粘连剂，可同时注入利多卡因或地塞米松以减轻胸痛或发热。
吃什么好
适宜饮食1、日常饮食中应摄入充足的维生素，多吃一些富含维生素A和维生素B1的食物，如牛奶、胡萝卜、青蒜、空心菜、豆芽、花生等。
2、胸腔积液患者对维生素K吸收有一定的影响，应多吃菠菜、圆白菜、菜花等富含维生素K的食物。
3、饮食要低盐忌辣少油清淡易消化，以碳水化合物和蛋白质类食物为主，如：如肉类，奶类，蛋类，豆制品等，注意食物摄入量也不宜过多。
4、多吃新鲜的蔬菜水果。
不宜饮食1、避免吃生冷及辛辣刺激性的食品
2、严禁饮酒，无论白酒或啤酒都应禁止。
3、海鲜类的食物也避免使用，大补的食物早期不适合食用。
如何预防
1、积极防治原发病。胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，因此积极防治原发病是预防本病的关键。
2、增强体质，提高抗病能力。积极参加各种适宜的体育锻炼，增强体质，提高抗病能力。
3、注意生活起居。居住地要保持干燥，避免湿邪侵袭，不恣食生冷，不暴饮暴食，保护脾胃功能的正常。
